חוק חינוך חובה קובע כי כל תלמיד מגיל 3 ועד גיל 18 אשר זכאי לחינוך חינם יהיה מבוטח בביטוח תאונות אישיות, המכונה "ביטוח תאונות תלמידים" באמצעות רשות החינוך המקומית. הורים רבים לא יודעים זאת, אך כל חודש נגבה מהם תשלום עבור ביטוח זה במסגרת תשלומי הורים, ולפיכך במקרה של פגיעה או פציעה של התלמיד חשוב לדעת ולעמוד על זכויותיו.
הביטוח חל על כל נזק גופני שאירע לתלמיד בשטח מדינת ישראל, בכל שעה משעות היממה, ובכל ימות השנה גם בסופי שבוע ובחופשים כאשר התלמידים לא נמצאים בבית הספר ובלי קשר אם לתאונה יש קשר למוסד הלימוד או לא. כך לדוגמא, גם אם התלמיד נפגע במהלך החופש הגדול או בגינת השעשועים בשעות אחר הצהריים, הביטוח יחול וניתן להגיש תביעה ולקבל פיצוי מחברת הביטוח.
חשוב לדעת כי הפיצוי במסגרת הפוליסה אינו קשור לשאלה מי אשם בתאונה או מי אחראי לה ובמסגרת התביעה נבחן הנזק שנגרם לתלמיד בלבד.
הביטוח מכסה נזקי מוות, נכות זמנית או צמיתה והוצאות רפואיות.
הביטוח אינו מכסה פגיעה מפעולות איבה, תאונות עבודה או תאונות דרכים.
לפי חוק חוזה ביטוח, התשמ"א-1981, על תביעות ביטוח חלה תקופת התיישנות בת 3 שנים. אולם, כאשר מדובר בקטינים, קובע חוק ההתיישנות כי תקופת ההתיישנות תתחיל להימנות רק מרגע בו הקטין הופך לבגיר לפי חוק, דהיינו, מרגע הגיעו לגיל 18. לכן, במקרה שאירוע התאונה התרחש כאשר התלמיד היה קטין, יכולים ההורים לתבוע את חברת הביטוח בתוך 3 שנים מיום התאונה או לחלופין, יוכל התלמיד לתבוע את חברת הביטוח בגין התאונה, עד גיל 21.
עם זאת, מומלץ להגיש את התביעה ללא שהות מיותרת, כשכל האישורים נמצאים בידכם והזיכון עדיין חי וברור במטרה למצות את כלל הזכויות.
לאחר איסוף החומר הרפואי, יש להגיש לחברת הביטוח את טופס התביעה מלא וחתום, בצירוף כלל המסמכים והתיעוד הרפואי.
לפי דרישת חברת הביטוח, יופנה התלמיד למומחה מטעם חברת הביטוח שיבדוק את התלמיד וייקבע את שיעור נכותו. בתום הבירור הרפואי ולאחר קביעת שיעור הנכות, ישולם סכום הפיצויים לתלמיד.
בפסק הדין שניתן על ידי בית המשפט העליון רע"א 3046/18 פלונית נ' כלל חברה לביטוח בע"מ (24.12.2018), נקבע כי ככל שחברת הביטוח לא הפנתה את המבוטח לבדיקה על ידי מומחה רפואי מטעמה, ובהנחה כי התיעוד הרפואי שצורף לכתב התביעה מלמד על "אפשרות ממשית לנכות" אזי רשאי המבוטח לפעול באחת מהדרכים הבאות:
כלומר, בהתאם לקביעת בית המשפט העליון, המבוטח יוכל הגיש תביעה לאכיפת הפוליסה או בגין הפרת חוזה כאשר חברת הביטוח סרבה לבדוק את המבוטח על ידי מומחה רפואי מטעמה.
הידעת? ביטוח תאונות תלמידים תקף גם עבור בני משפחה המשתתפים בפעילות רשמית של בית הספר (לדוגמא, כשאחד הורים מצטרף לטיול כיתתי כהורה מלווה או במהלך שהות במסיבת סיום בבית הספר).
בפועל, לא אחת מתעוררות מחלוקות מול חברת הביטוח. לעיתים נטען כי האירוע אינו בגדר ״תאונה״, לעיתים נטען כי לא נותרה נכות צמיתה, ולעיתים מועלות טענות פרוצדורליות שונות. סירוב כזה אינו בהכרח סוף פסוק.
במקרים מתאימים ניתן להגיש תביעה משפטית נגד חברת הביטוח ולדרוש את תגמולי הביטוח המגיעים לתלמיד. בתי המשפט הדגישו כי יש לפרש את תנאי הפוליסה בהתאם לתכליתה הסוציאלית, ולא באופן מצמצם הפוגע בזכויות התלמידים.
הלכת רע"א 3046/18 פלוני נ' כלל חברה לביטוח בע"מ
הלכת פלוני מפי השופטת וילנר, מתווה שני מסלולים לבירור תביעות בביטוח תאונות אישיות לתלמידים:
השופטת וילנר קבעה כי על חברת הביטוח מוטלת חובה מוגברת לפעול בתום לב בבירור תביעת התלמיד עוד בטרם הגשת התביעה לבית המשפט. מסלול זה מחייב את המבטחת, עם קבלת דרישה, להפנות את התלמיד לבדיקה אצל מומחה מטעמה בכל תחום רפואי רלוונטי שעולה מהתיעוד, ולא להסתפק בבדיקה חלקית. מטרת מסלול זה היא לאפשר בירור ענייני ומהיר של הזכאות לפיצוי ללא צורך בהתדיינות משפטית יקרה.
אולם, כאשר המבטחת מסרבת לבדוק את התלמיד בתחום מסוים (למשל בתחום הנפשי) חרף תלונותיו, ומתנהלת בחוסר תום לב, נפתח המסלול השני. הסנקציה המרכזית במסלול זה היא שהמבטחת תהיה מנועה מלהגיש חוות דעת מטעמה באותו תחום, ובית המשפט ימנה מומחה מטעמו שיכריע במחלוקת.
הלכת פלוני יוצרת תמריץ לחברות הביטוח לברר תביעות תלמידים בהגינות ובתום לב (המסלול הראשון), תוך קביעת סנקציה של אובדן הזכות להגשת חוות דעת נגדית במקרה של סירוב בלתי סביר (המסלול השני).
מצב חמור יותר מתרחש כאשר מתברר כי הרשות המקומית לא ערכה ביטוח תקף, או שהתקשרה עם חברת ביטוח שאינה מורשית או כזו שקרסה. במקרים אלו קמה לתלמיד עילת תביעה ישירה נגד הרשות המקומית.
הפסיקה קבעה כי רשות חינוך שלא דאגה לביטוח בר-מימוש מפרה חובה חקוקה ומתרשלת כלפי תלמידיה. במצב כזה, עשויה הרשות להידרש לפצות את התלמיד בגובה תגמולי הביטוח שהיה אמור לקבל, גם אם בפועל לא קיים כיסוי ביטוחי תקף.
תביעה לתגמולי ביטוח מתיישנת כעבור שלוש שנים.לעומת זאת, תביעה נזיקית נגד רשות מקומית בגין רשלנות או הפרת חובה חקוקה מתיישנת לאחר שבע שנים, ומרוץ ההתיישנות מתחיל מגיל 18.
מעבר לתביעה מול חברת הביטוח, חשוב לדעת כי ביטוח תאונות תלמידים אינו שולל הגשת תביעת נזיקין נפרדת נגד גורם אחראי, כגון בית הספר, רשות מקומית, מוסד חינוכי, קבלן תחזוקה או כל גורם אחר, כאשר התאונה נגרמה עקב רשלנות, מפגע בטיחותי, היעדר פיקוח או הפרת חובת זהירות.
תביעה נזיקית מתנהלת לפי דיני הנזיקין הרגילים ואינה מוגבלת לסכומים הקבועים בפוליסת תאונות תלמידים. במקרים מתאימים, ניתן לקבל במסגרתה פיצוי משמעותי יותר, הכולל גם כאב וסבל, הפסדי השתכרות ונזקים עתידיים.
ביטוח תאונות תלמידים מעניק הגנה חשובה אך מוגבלת. מימוש הזכויות דורש הבנה משפטית, בחינה של תנאי הפוליסה, ולעיתים גם פעולה משפטית מול חברת הביטוח או הרשות המקומית. בדיקה מקצועית של נסיבות התאונה עשויה לעשות את ההבדל בין דחיית תביעה לבין קבלת פיצוי המגיע כדין.
פנו עוד היום לעורך דין המתמחה בדיני נזיקין לייעוץ ולשם מיצוי הזכויות המגיעות לכם.
עו"ד ספיר אביקזיר, בוגרת בהצטיינות תואר ראשון ושני מהאוניברסיטה העברית ובעלת ניסיון רב בניהול תיקים מורכבים במשרדים המובילים בישראל, מביאה שילוב של ידע משפטי מעמיק, אסטרטגיה חכמה ורגישות אנושית.